Zorgaspecten
Wat is MS?
Multiple sclerose (MS) is een ziekte van het centraal zenuwstelsel, waarbij de myeline, het isolerend omhulsel rond de zenuwen in hersenen en ruggenmerg, getroffen wordt (zie figuur 1).
De eerste tekenen van MS worden vaak opgemerkt bij jonge volwassenen. De piekleeftijd
voor het begin van de symptomen situeert zich rond 30 jaar. Tweemaal zoveel
vrouwen als mannen worden getroffen. Elk symptoom of ziekteteken dat zijn oorsprong
vindt in het centraal zenuwstelsel kan zich voordoen tijdens de ziekte. Toch
zijn er bepaalde typische patronen. Wanneer een, voorheen gezonde, man
of vrouw van 20 tot 30 jaar oud plots neurologische klachten ondervindt, dan
kan dit het gevolg zijn van MS. Deze klachten kunnen variëren:
verminderd zicht, tintelingen, voosheid, duizeligheid of gangmoeilijkheden.
Symptomen van een eerste episode (of opflakkering) verdwijnen gewoonlijk volledig
of verbeteren in belangrijke mate.
Bij het ziekteverloop van MS kunnen we een viertal patronen onderscheiden. Bij “relapsing/remitting” MS is er een patroon met aanvallen of opflakkeringen (exacerbaties), gevolgd door gedeeltelijk of volledig herstel van de symptomen (remissie of herstel). Na meerdere jaren kan dit overgaan naar een patroon van progressieve achteruitgang, dat omschreven wordt als “secundair progressief”. Bij een derde patroon, een “primair progressieve vorm” van MS is er progressie zonder opflakkeringen en verbeteringen. Deze personen ondervinden een gestage achteruitgang van de neurologische toestand zonder verbetering van symptomen. (zie figuur 2)
A toont het ziekteverloop bij relapsing-remitting MS.
Het wordt gekenmerkt door het optreden van aanvallen, gevolgd door een herstelfase.
B toont het ziekteverloop bij secundair progressivieve MS.
Na het relapsing-remitting verloop (luik A) treedt er een langzaam toenemende
verreniging van de neurologische toestand op. Dit wordthet secundair progressief verloop genoemd.
Daar bovenop kunnen zich nog aanvallen voordoen.
C toont het ziekteverloop bij primair progressieve MS.
Er is een langzaam toenemende vereniging van de neurologische toestand zonder aanvallen.
Een vierde patroon is een combinatie van de vorige en wordt als “progressief relapsing” beschreven. Het begin is eerder progressief en af en toe doen zich opflakkeringen voor. Waarom deze verschillen in het ziekteverloop zich voordoen is niet duidelijk. Het relapsing/remitting patroon komt meestal voor bij jonge volwassenen, vnl. vrouwen. Personen bij wie de ziekte begint na de leeftijd van 40 jaar hebben vaker patronen van progressieve MS. In dit geval worden mannen en vrouwen evenveel getroffen.
De betekenis van de naam “multiple sclerose” kan letterlijk begrepen worden als “meerdere littekens”. Deze littekens worden gezien als kleine, goed omschreven, bleke vlekken verspreid over hersenen en ruggenmerg (plaques). Zij bevinden zich voornamelijk in de witte stof, waar veel myeline is.
Myeline omhult grote delen van de zenuwvezels in hersenen en ruggenmerg. Door
het isolerend vermogen van myeline kunnen elektrochemische boodschappen van
de zenuwcellen zeer snel doorgegeven worden naar de "actieplaatsen” van
het lichaam zoals ogen, handspieren en beenspieren. Aangezien vele van deze
boodschappen vanuit de hersenen vrij lange afstanden moeten afleggen, is de
myeline heel belangrijk voor de geleiding van deze impulsen. In MS wordt de
myeline aangevallen door het immuun of afweersysteem van het lichaam. Men spreekt
over MS als een auto-immuun aandoening aangezien het immuun systeem van het
lichaam per ongeluk gezonde myeline aanvalt. Recent heeft men aangetoond dat
er vroegtijdig ook schade kan optreden aan de onderliggende zenuwvezel (of
axon).
(zie figuur 3).
Wie krijgt MS?
MS komt duidelijk meer voor in de gematigde klimaatzones dan in de tropen. Bevolkingsstudies hebben aangetoond dat er zones met een laag, een gemiddeld en een hoog risico voor MS kunnen onderscheiden worden. Het voorkomen van MS neemt toe naarmate de afstand tot de evenaar toeneemt. De noordzuidgradiënt en de zuidnoordgradiënt kunnen in verschillende landen aangetroffen worden. In de Verenigde Staten b.v. komt MS meer voor in de noordelijke dan in de zuidelijke staten.
Deze verschillen in het voorkomen van MS worden vaak gebruikt om de rol van omgevingsfactoren in het ontstaan van MS te illustreren. Klimaatfactoren, bepaalde infecties, voedingsgewoonten of de economische ontwikkelingsgraad zouden deze gradiënt kunnen verklaren. Een blootstelling aan deze omgevingsfactoren tijdens de kinderleeftijd of vroege puberteit lijkt een effect te hebben op het risico. Als een persoon op jonge leeftijd verhuist van een hoogrisicozone naar een laagrisicozone, neemt hij het risico aan van de plaats waar hij gaat wonen. Hij vermindert dus de kans op MS en neemt het risico aan van het nieuwe gastland. Als deze persoon na de puberteit verhuist van een hoogrisicozone naar een tropische laagrisicozone, zal hij een hoger risico blijven vertonen om MS te ontwikkelen dan de bevolking in de tropische gebieden. Hij heeft zijn groter risico dus behouden. Blijkbaar wordt de kans op MS dus veel eerder bepaald dan het ogenblik van de eerste symptomen van MS (een piek rond de 30 jaar).
Maar niet alleen de woonplaats verklaart het wisselend voorkomen van MS. Er blijkt ook een verschillende erfelijke gevoeligheid te zijn in de verschillende bevolkingsgroepen. Bij blanken van Noord-Europese oorsprong is het risico het hoogst, bij Aziaten is het bijzonder laag en bij de zwarte bevolking is het risico vrij laag. Een bevestiging van de rol van erfelijke factoren vindt men ook in het feit dat bepaalde bevolkingsgroepen geen MS vertonen, hoewel zij in een hoogrisicogebied wonen (eskimo's, maori’s). Blijkbaar beschikken zij over een zekere, erfelijk bepaalde bescherming.
Een studie in Vlaanderen van 1993 wijst op een voorkomen van 89 MS patiënten
op 100.000 inwoners. Dit betekent dat er in Vlaanderen ongeveer 6.000 personen
met MS zijn. Sommige delen van Groot-Brittannië hebben de hoogste concentratie
van MS over de hele wereld, waarbij ongeveer 1 op 100 personen aangetast is.
Dat immigranten van Noord-Europese oorsprong vaak andere gematigde klimaatzones
hebben opgezocht, zoals bvb. de Verenigde Staten en Canada, verklaart ook gedeeltelijk
de aanwezigheid van risicozones volgens hun afstand tot de evenaar.
Samengevat kunnen wij stellen dat zowel omgevingsfactoren als erfelijke factoren
het wisselend voorkomen van MS op de aardbol verklaren.
Is MS erfelijk?
Reeds lang is geweten dat MS meer voorkomt bij verwanten van personen met MS dan bij de doorsnee bevolking. Bij 15-17% van de personen met MS vindt men een verwante met MS. Het risico is het hoogst wanneer men een eeneiige tweelingbroer of -zus heeft met MS. In verschillende studies heeft men aangetoond dat het risico voor het ander lid van de eeneiige tweeling 25 tot 30 % is. Het risico voor een broer/ zus/ twee-eiige tweelingbroer of -zus bedraagt 2 tot 3 %.
MS is geen eenvoudige erfelijke aandoening. Dit betekent dat MS niet het gevolg is van één defect stukje DNA, een gen, dat de ziekte veroorzaakt. Meerdere genen spelen een rol. De betrokkenheid van bepaalde genen kan verschillen van de ene persoon tot de andere. Zij kunnen de gevoeligheid voor de ziekte doen toenemen. Wellicht spelen zij ook een rol in het bepalen van de ernst van de ziekte. Het wetenschappelijk onderzoek naar deze genetische factoren verloopt eerder moeizaam. De grootste aandacht gaat momenteel naar genen die bepaalde aspecten van de immuunfunctie controleren. De genetische controle over het immuunstelsel (vervat in het erfelijk materiaal) is echter zeer complex. Toch lijken er genen te zijn die ons immuunsysteem kwetsbaar make, zodat de myeline in het centraal zenuwstelsel er het slachtoffer van kan worden. Daarvoor is er ook een belangrijk samenspel met hormonale en andere factoren uit de omgeving.
Wat kan er nog een rol spelen bij de oorzaak van MS?
Tijdens hun reproductieve jaren zijn vrouwen duidelijk meer vatbaar voor MS dan mannen. Vrouwelijke hormonen, zoals oestrogenen en progesteron, beïnvloeden de immuunfunctie. Tijdens de zwangerschap, voornamelijk in het derde trimester, treden duidelijk minder MS-opflakkeringen op. Tijdens de eerste zes maanden na de bevalling daarentegen, is er een verhoogde kans op een opflakkering. Een grote meerderheid van vrouwen kunnen de periode van zwangerschap en post partum goed doorkomen.
Als mogelijke uitlokkende factoren voor MS-opflakkeringen worden emotionele stress, vaak voorkomende infecties zoals verkoudheden en sinusitis, en trauma's van het zenuwstelsel genoemd. Er bestaat weinig twijfel omtrent het verhoogd risico op opflakkeringen van MS rond infecties, voornamelijk de vaak voorkomende virale infecties. I.v.m. emotionele stress is het antwoord complexer. Trauma kan niet in verband gebracht worden met het optreden van MS-opflakkeringen.
Wat speelt er geen rol bij MS?
Sommige theorieën over de oorzaken van MS spreken erg tot de verbeelding. Vele boeken en artikels in de populaire media hebben bepaalde oorzaken van MS naar voor gebracht en een behandeling gesuggereerd, waarvoor uiteindelijk geen wetenschappelijk bewijs is. Meerdere jaren geleden werd er bvb. gedacht dat blootstelling aan kwik door tandvullingen een mogelijke oorzaak was van MS. Als gevolg daarvan hebben vele personen met MS hun tandartsen gevraagd om deze tandvullingen te verwijderen, wat uiteraard heel wat kosten en ongemak met zich meebracht. Er is geen enkele wetenschappelijke evidentie voor deze theorie en dit “behandelingsvoorstel”.
Sommige auteurs hebben willen aantonen dat een bepaald dieet of een bepaalde voeding, rijk aan dierlijke vetten, een rol kon spelen in het veroorzaken en onderhouden van de ziekte. Deze bevindingen zijn evenmin gebaseerd op grondig wetenschappelijk onderzoek. Er is geen aanwijzing dat MS in verband staat met het innemen of niet innemen van bepaalde voedingsstoffen. Omwille van algemene gezondheidsredenen worden de dieetrichtlijnen voor personen met hartaandoeningen wel aanbevolen voor personen met MS.
Hoe veroorzaakt MS de symptomen?
De gevolgen van MS worden duidelijk omdat prikkels van en naar het centraal zenuwstel hun doel niet normaal kunnen bereiken. Waarom gebeurt dit? Myeline omhult de zenuwvezels in het centraal zenuwstelsel. Wanneer de myeline beschadigd of vernietigd werd, kunnen prikkels niet normaal doorgaan. Ofwel is de passage vertraagd, ofwel kan de boodschap helemaal niet door. Dit kan leiden tot functieverlies van de zenuw. De gedemyeliniseerde zenuw wordt soms instabiel en zendt spontane zenuwimpulsen uit. Deze impulsen worden ervaren als pijn, het gevoel van "naalden prikken" of abnormale bewegingen.
Bij de mogelijke symptomen noteren wij spierzwakte, onhandigheid, veranderd gevoel, verminderd zicht of verminderde gewaarwording van een lichaamsdeel of lidmaat in de ruimte. Meer subtiele symptomen zijn een licht verminderde mentale alertheid of geheugen- of stemmingsstoornissen. Plaques in de zogenaamde "stille zones" van de hersenen veroorzaken geen duidelijke symptomen. Het verminderen of volledig verdwijnen van symptomen kan verklaard worden door een verminderde ontsteking in de plaques, een herstelreactie en remyelinisatie (opnieuw aanmaken van myeline door bepaalde cellen, de oligodendrocyten).
Vaak voorkomende symptomen bij MS
Een brede waaier aan klachten, symptomen en ziektetekens is mogelijk bij MS.
Sommige klachten kunnen duidelijk vastgesteld worden bij het klinisch onderzoek.
Andere klachten zijn vluchtig, vaag en nauwelijks terug te vinden bij het klinisch
nazicht (bvb. moeheid, lichte concentratiestoornissen, dringendheid bij het
plassen, pijn en gevoelsstoornissen). Vaak blijken personen met MS reeds jaren
voor de diagnose gesteld wordt, vage klachten te vertonen.
Zowat elk aspect van een neurologische functie kan aangetast worden bij MS,
doch sommige symptomen, zoals neuritis optica bij jonge personen, zijn vrij
typisch.
Neuritis optica kan leiden tot visusvermindering in één oog. Het zicht kan troebel zijn en kleuren kunnen moeilijker onderscheiden worden. Oogbewegingen kunnen een vage last veroorzaken. Het optreden van ontsteking en demyelinisatie ter hoogte van de opticus zenuw ligt aan de basis van deze klachten. Dubbelzicht, een ander veel voorkomend symptoom, wordt veroorzaakt door plaques in de hersenstam, een gebied in de hersenen dat aansluit op het ruggenmerg. Hersenstamplaques kunnen ook duizeligheid veroorzaken, een gevoel van draaierigheid of instabiliteit. Trigeminusneuralgie of "tic douloureux" kan eveneens voorkomen, hoewel dit ook soms vastgesteld wordt bij personen die geen MS hebben. Bij "tic douloureux" doen er zich scherpe, schietende pijnen voor in het gelaat, die gewoonlijk uitgelokt worden door kauwen en praten.
Het cerebellum of de kleine hersenen is een deel van de hersenen dat het evenwicht en de spierbewegingen controleert. Wanneer het cerebellum of de verbindingen ermee getroffen worden, ontstaan er problemen met de coördinatie t.h.v. armen en benen, onevenwicht bij het stappen en een vertraagde spraak. Het ruggenmerg wordt frequent aangetast bij MS. Personen ondervinden soms een scherpe elektrische sensatie, wanneer zij hun nek naar voor buigen. Dit is gekend als het teken van Lhermitte. Plaques in het ruggenmerg kunnen een waaier aan symptomen veroorzaken zoals voosheid, spierzwakte, blaas- en darmstoornissen of gangmoeilijkheden. Plaques in de hersenstam of hogere regionen van de hersenen, kunnen deze symptomen eveneens veroorzaken, doch dan treft men meestal stoornissen aan één kant aan, terwijl stoornissen t.g.v. ruggenmergaantasting een gelijktijdige aantasting van beide lichaamshelften betreffen.
Het patroon van spierzwakte dat het gevolg is van MS gaat gepaard met spasticiteit of stijfheid. Dit is het gevolg van een stoornis in de passage van prikkels tussen de motorische cellen in de hersenen en deze in het ruggenmerg. Er treden vervolgens primitieve ruggenmergreflexen op. Spastische zwakte kan gangmoeilijkheden veroorzaken, aangezien er een bijkomende inspanning vereist is om de spasticiteit te overwinnen zodat het been kan opgetild worden. Maar deze spasticiteit kan ook een hulp zijn wanneer het -althans gedeeltelijk- de gevolgen van spierzwakte opvangt door het been recht te houden bij het staan, stappen of uitvoeren van transfers.
Een gestoorde controle vanuit de hersenen op centra in het ruggenmerg ligt ook aan de basis van de afwijkingen van de blaasfunctie, die kunnen voorkomen bij MS. Personen kunnen een plotse hoogdringendheid ervaren om te plassen en niet in staat zijn dit te controleren, zelfs op openbare plaatsen. Andere problemen bestaan uit urineretentie of het moeilijk starten van het urineren.
Hoe wordt MS vastgesteld?
Geen enkel van de hoger beschreven symptomen treedt enkel op bij MS. Cerebrovasculaire accidenten, tumoren of infecties kunnen dezelfde stoornissen veroorzaken wanneer zij dezelfde gebieden in hersenen en ruggenmerg aantasten. Daarom vereist de diagnose van MS ook het uitsluiten van andere neurologische aandoeningen. Toen artsen nog niet beschikten over nauwkeurige beelden van hersenen en ruggenmerg, was het vaststellen van MS een groter probleem dan nu. Voorheen werd de diagnose van MS vnl. gesteld op basis van het verhaal van de patiënt en het klinisch onderzoek.
De criteria voor de diagnose houden in dat je minstens twee vastgestelde neurologische episodes moet doorgemaakt hebben, onderscheiden in de tijd, en veroorzaakt door minstens twee verschillende aangetaste gebieden van het centraal zenuwstelsel. Deze criteria geven de natuurlijke geschiedenis weer van de relapsing vormen van MS. Progressieve MS kan gediagnosticeerd worden in de afwezigheid van een andere neurologische aandoening na een geleidelijke verslechtering van de neurologische symptomen over een periode van één jaar. Deze criteria werden recent aangepast.
De diagnostische onderzoeken bestaan uit magnetische resonantie-beeldvorming (kernspintomografie), onderzoek van de zenuwgeleiding doorheen het centraal zenuwstelsel en onderzoek van het cerebrospinaal vocht (abnormale eiwitten en cellen). De aanwijzingen voor de MS-diagnose worden aangevuld met beeldvorming en laboratoriumonderzoek. Toch is geen enkel onderzoek op zich bewijzend voor de diagnose. De klinische context blijft bijzonder belangrijk. Vandaar dat de diagnose van MS steeds gesteld of bevestigd wordt door een neuroloog, een arts die gespecialiseerd is in ziektes van het zenuwstelsel. De resultaten van de uitgevoerde onderzoeken moeten geïnterpreteerd worden in het licht van het verhaal, de symptomen en het klinisch onderzoek van elke persoon.
Zelfs een ervaren arts kan soms moeilijk het onderscheid maken tussen de verschillende neurologische aandoeningen die lijken op MS.
Welke onderzoeken worden uitgevoerd bij MS?
Kernspintomografie (magnetische resonantiebeelden)
De meest revolutionaire vooruitgang bij het onderzoek van het centraal zenuwstel, bestaat uit het beeldvormingonderzoek van hersenen en ruggenmerg door middel van magnetische resonantietechnieken. Bij MS worden kleine wittestofletsels duidelijk zichtbaar. (zie figuur 4)
Het kernspintomografisch onderzoek helpt ook in het bepalen van de ziekteactiviteit
van MS. Het aantal, de grootte en de plaats van de letsels kunnen precies bepaald
worden.
Bij het toedienen van contraststof kan een onderscheid gemaakt worden tussen actieve en niet-actieve ontstekingshaarden.
De techniek is bijzonder
interessant in het onderzoek naar nieuwe behandelingen omdat het de onderzoekers
toelaat de ziekteactiviteit te vergelijken tussen behandelde en onbehandelde
individuen.
Geëvoceerde potentialen
Door middel van elektrische stimulatie van de zintuigen (oog, oor, gevoel in de vier ledematen), wordt nagegaan of deze prikkels normaal doorgegeven worden, vanaf het punt waar ze toegediend worden tot in het centraal zenuwstelsel. De onderzoeken bestaan uit het aanbieden van opeenvolgende stimuli met enerzijds een veranderend visueel patroon, dat in het gezichtsveld wordt geplaatst, anderzijds een serie van geluiden die aan elk oor wordt gegeven en tenslotte een kleine hoeveelheid elektriciteit aan de vingers of de tenen. Bij geleidingsstoornissen in het kader van demyelinisatie is er meer tijd nodig om dergelijke elektrische prikkels door te geven.
Geëvoceerde potentialen geven bijkomende informatie, zeker wanneer het kernspintomografisch onderzoek van de hersenen normaal is. Zij komen voornamelijk in aanmerking om geleidingsstoornissen t.g.v. MS-laesies in het ruggenmerg of t.h.v. de nervus opticus aan te geven. Deze worden kernspintomografisch immers minder goed weergegeven, aangezien het hier kleinere oppervlakten betreft. Voor het aantonen van demyelinisatie in de nervus opticus zijn de visueel geëvoceerde potentialen erg gevoelig. Vaak is de demyelinisatie niet voldoende om visuele klachten bij personen met MS te veroorzaken. Hetzelfde geldt voor laesies t.h.v. de centrale gevoelsbanen. Auditief en somatosensorieel geëvoceerde potentialen kunnen abnormaal zijn, zelfs wanneer deze zones normaal voorkomen op de KST hersenen.
Cerebrospinaal vochtonderzoek
Het cerebrospinaal vocht omgeeft hersenen en ruggenmerg. Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel worden er vaak in weerspiegeld. Dit is ook het geval bij MS. Bepaalde afwijkingen in het cerebrospinaal vocht wijzen op de aanwezigheid van ontsteking in het centrale zenuwstelsel. Deze abnormaliteiten kunnen zowel de aanwezigheid van witte bloedcellen, betrokken in de ontsteking, als de eiwitproducten van deze cellen betreffen. In MS is het aantal witte bloedcellen in het cerebrospinaal vocht soms licht gestegen. Kenmerkend is evenwel de aanwezigheid van ontstekingseiwitten, zogenaamde antistoffen of immunoglobulinen. De aanwezigheid van deze stoffen in het cerebrospinaal vocht en hun afwezigheid in het bloed geeft aan dat zij aangemaakt worden in het centraal zenuwstelsel. Zowel de hoeveelheid (IgG index) als de eigenschappen van deze eiwitten (oligoclonale banden) verwijzen naar het ontstekingsproces in het centraal zenuwstelsel.
MS als ziekte van het immuun stelsel
Normaal gezien is het immuun stelsel in staat om een onderscheid te maken tussen infectieorganismen (zoals bacteriën en virussen) of vreemde materialen (zoals een getransplanteerd orgaan) en lichaamseigen organen of weefsels. Vreemde materialen of infectieorganismen worden aangevallen en uitgestoten. Hoe dit juist verloopt is een complex en fascinerend gebeuren. Tijdens dit proces passen de witte bloedcellen zich voortdurend aan, zodat zij infectiehaarden of kankercellen kunnen herkennen. Zij veranderen receptoren op hun oppervlakte en maken verschillende eiwitten aan, al naargelang de noodzaak.
Wetenschappers hebben het immuunsysteem leren activeren via een vaccinatie, om zo het lichaam te verdedigen tegen mogelijk gevaarlijke infecties. Maar als het immuunsysteem te actief is en de witte bloedcellen sommige weefsels verkeerdelijk herkennen, dan volgt er schade aan de lichaamseigen cellen. In normale omstandigheden wordt het immuunsysteem in evenwicht gehouden. Witte bloedcellen die te actief zijn, worden vernietigd. Als dit niet gebeurt, ontstaat er een auto-immuunziekte. Het immuunsysteem "verdraagt" in dat geval een bepaald orgaan of weefsel niet meer.
In MS "verdraagt" het immuunsysteem de myeline in het CZS niet meer zoals voorheen. Witte bloedcellen worden actief, gaan doorheen de bloed/hersenbarrière en richten zich tegen de myeline. Sommige witte bloedcellen herkennen de myeline niet als een lichaamseigen stof, andere maken antistoffen tegen de myeline en nog andere vernietigen de myeline. Een bepaalde klasse van witte bloedcellen zal dit ontstekingsproces dan weer afremmen en zo bijdragen tot het herstel.
Om een beter begrip te krijgen van het immuunproces in het algemeen en bij MS in het bijzonder, worden heel wat studies uitgevoerd bij dieren. Dieren ontwikkelen geen MS, maar kunnen wel EAE, experimentele allergische encefalomyelitis, ontwikkelen, een diermodel dat gelijkenissen vertoont met MS. Vooraleer medicatieschema's bij personen met MS getest worden, worden eerst heel wat proeven bij dieren uitgevoerd.
Behandelingen voor MS
Alle geregistreerde medische behandelingen (zie Medicatie) om opflakkeringen te beperken of te voorkomen hebben een onderdrukkend of modulerend (aanpassend) effect op het immuunsysteem. Een voorbeeld hiervan zijn de glucocorticosteroïden (methylprednisolone). In hoge dosissen toegediend, gedurende een korte periode, onderdrukken zij de functies van de witte bloedcellen. Bij matige tot ernstige opflakkeringen worden zij gegeven om de herstelperiode in te korten. De risico's en neveneffecten van korte behandelingen met baxters van corticosteroïden zijn doorgaans minimaal in vergelijking met langere periodes van behandeling met pilletjes.
Sommige behandelingen met een mogelijk effect op lange termijn zijn immunosuppressief. Voorbeelden hiervan zijn azathioprine, cyclophosphamide en methotrexaat. Zij werden vroeger vaker dan nu toegediend. Hun gebruik zou de ziekteprogressie kunnen afremmen, al is daar heel wat controverse over. Recent (oktober 2000) werd mitoxantrone goedgekeurd als behandeling bij secundair progressieve MS door de FDA in de VS. Het aantal opflakkeringen daalt ermee en de ziekteprogressie wordt afgeremd. De duur van behandeling met mitoxantrone is beperkt in de tijd omwille van de mogelijke schadelijke gevolgen op de hartspierfunctie.
Sinds de inspuitingen met interferon-bèta een effect hebben aangetoond op de MS-ziekteactiviteit, zowel klinisch als op kernspintomografie, beschikken wij over een nieuwe behandeling op lange termijn. De publicatie van een eerste grote klinische studie met Betaferon® (interferon-bèta 1b) in 1993, werd in 1995 gevolgd door een tweede grote studie met Avonex® (interferon-bèta 1a). Betaferon® wordt via onderhuidse injecties toegediend, éénmaal om de 2 dagen. Avonex® wordt éénmaal per week ingespoten in de spier. In 1998 volgde een gelijkaardige studie met Rebif® (interferon-bèta 1a), dat toegediend wordt via onderhuidse injecties, driemaal per week.
Interferon-bèta is een natuurlijk eiwit met een belangrijke rol in het immuun systeem. Het exacte werkingsmechanisme bij MS is niet gekend. Wellicht zijn er verschillende aangrijpingspunten, zoals een effect op de aanmaak van andere cytokines, op de doorlaatbaarheid van de bloedhersenbarrière en de ondersteunende cellen in het centrale zenuwstelsel. De huidige behandeling met interferon-bèta is gedeeltelijk effectief in het afremmen van de ziekteactiviteit (klinisch -30 % opflakkeringen en minder ziekteprogressie, op NMR duidelijk minder nieuwe en actieve letsels) bij de patiënten met een relapsing verloop en een beperkte tot matige neurologische aantasting. De effecten bij een secundair progressief verloop zijn minder overtuigend.
In België wordt de behandeling met interferon-bèta terugbetaald indien aan de volgende criteria voldaan wordt: de patiënt heeft een bewezen MS van het relapsing-remitting type, waarbij hij minstens twee opflakkeringen doormaakte gedurende de voorbije twee jaren, die elk een behandeling vereist hebben met cortisosteroïden; de patiënt is ambulant en kan meer dan 100 meter stappen zonder hulp. Zonder terugbetaling zou de behandeling 850 tot 900 € per maand kosten, wat neerkomt op een jaarlijkse kost van ongeveer 11.250 €. De klassieke neveneffecten van interferon-bèta bestaan uit griepachtige symptomen met spierpijnen, soms gewrichtspijnen, hoofdpijn, koorts en rillingen. Deze symptomen doen zich enkele uren na de inspuiting voor en kunnen tot 18 uur nadien aanhouden.
Met de inname van paracetamol of een ontstekingsremmer zoals ibuprofene, zijn zij meestal goed op te vangen. Na meerdere injecties verminderen deze symptomen en meestal verdwijnen zij volledig na enkele weken of maanden. Een kleine minderheid blijft een lichte griepachtige last vertonen na de injectie. Een gelijkaardig remmend effect op het aantal opflakkeringen werd aangetoond tijdens een dagelijkse behandeling met onderhuidse injecties copolymer 1. Copolymer 1 of glatiramer acetaat (Copaxone®) is een synthetisch eiwit met een aminozuursamenstelling, lijkend op het myeline basisch proteïne, één van de belangrijke componenten van de myeline.
De geregistreerde medische behandelingen (zie Medicatie) om het aantal opflakkeringen te verminderen hebben een onderdrukkend of modulerend (aanpassend) effect op het immuunsysteem. Cortisone wordt gegeven bij matige tot ernstige opflakkeringen. Een voorbeeld hiervan zijn de glucocorticosteroïden (methylprednisolone). In hoge dosissen toegediend, gedurende een korte periode, onderdrukken zij de functies van de witte bloedcellen. Bij matige tot ernstige opflakkeringen worden zij gegeven om de herstelperiode in te korten. De risico's en neveneffecten van korte behandelingen met baxters van corticosteroïden zijn doorgaans minimaal in vergelijking met langere periodes van behandeling met pilletjes.
Sommige behandelingen met een mogelijk effect op lange termijn zijn immunosuppressief. Voorbeelden hiervan zijn azathioprine, cyclophosphamide en methotrexaat. Zij werden vroeger vaker dan nu toegediend. Hun gebruik zou de ziekteprogressie kunnen afremmen, al is daar heel wat controverse over. Recent (oktober 2000) werd mitoxantrone goedgekeurd als behandeling bij secundair progressieve MS door de FDA in de VS. Het aantal opflakkeringen daalt ermee en de ziekteprogressie wordt afgeremd. De duur van behandeling met mitoxantrone is beperkt in de tijd omwille van de mogelijke schadelijke gevolgen op de hartspierfunctie.
Tysabri is de commerciële naam voor natalizumab, een nieuw medicijn. Het bestaat uit antilichamen, die gericht zijn tegen een eiwit aan de oppervlakte van de witte bloedcellen. Hierdoor kunnen deze laatste zich niet meer vasthechten aan de bloedvatwand. Er geraken minder cellen in de hersenen en er ontstaan minder ontstekingshaarden.Het is het eerste van een nieuwe groep medicijnen die "selectieve adhesie molecule-remmers" worden genoemd. In normale omstandigheden wordt ons centraal zenuwstelsel beschermd door de bloedhersenbarrière. Deze zorgt ervoor dat cellen en andere stoffen de bloedbaan niet kunnen verlaten. Tijdens opflakkeringen van multiple sclerose blijken actieve witte bloedcellen vanuit de bloedbaan naar de hersenen en het ruggenmerg te trekken. Om uit het bloedvat te geraken, moeten de cellen zich even vasthaken aan een eiwitmolecule (adhesie-molecule) in de vaatwand. Eenmaal binnen in de hersenen en het ruggenmerg kunnen die witte bloedcellen op verschillende plaatsen ontstekingen veroorzaken met myelineafbraak en schade tot gevolg. Tysabri zal zich aan de witte bloedcellen in de bloedbaan binden. Daardoor kunnen deze niet meer doorheen de bloedvatwand geraken. Zo wordt het ontstekingsproces bij MS afgeremd. Uit klinische studies bij relapsing remitting MS blijkt dat een behandeling met Tysabri het aantal MS-opflakkeringen over een periode van twee jaar met 2/3 vermindert. Het halveert het risico op blijvende achteruitgang in vergelijking met onbehandelde patiënten. Het is een preventieve behandeling die de reeds opgelopen schade echter niet kan herstellen. Sedert december 2007 is Tysabri terugbetaald.
De toekomst van MS-behandelingen
Het uiteindelijk doel van een MS behandeling bestaat erin om de normale immuuntolerantie t.o.v. myeline te herstellen, zonder dat de andere immuunfuncties in het gedrang komen. Daarnaast is het belangrijk om een beter inzicht te krijgen in het optreden van schade aan de zenuwvezel zelf, een fenomeen dat reeds vroegtijdig bij MS blijkt zichtbaar te zijn. Is dit het gevolg van de immuunintolerantie en is het dus van groot belang zo vroeg mogelijk te starten met een immunomodulerende behandeling? Of staat het er los van en is een andere soort behandeling aangewezen om de schade aan de zenuwvezel te voorkomen of te herstellen? Worden combinaties van verschillende immunomodulerende behandelingen en eventueel zenuwvezelbeschermende behandelingen de toekomst voor MS? Wat is de mogelijke rol van vaccinaties bij MS?
Voor personen met reeds een belangrijke aantasting t.g.v. MS kunnen wij meedelen dat heel wat inspanningen geleverd worden om opnieuw myeline t.h.v. de plaats met demyelinisatie te krijgen. Wetenschappers doen proeven met groeifactoren en transplanteren myeline producerende cellen bij dieren. Klinische studies bij personen met MS zullen wellicht niet meer zo lang uitblijven. De voorbije jaren is het aantal publicaties over MS-behandelingen bijzonder sterk toegenomen. De farmaceutische industrie investeert in MS. De biotechnologische mogelijkheden bieden kansen voor verder onderzoek en ontwikkeling van nieuwe en betere MS-behandelingen. Kortom, personen met MS, hun familie en zorgverleners kunnen met een zeker optimisme naar de toekomst kijken.
